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慢乙肝患者是否可以停药?停药后复发怎么办?八大问题解惑(二)

医学资讯 | 阅读量:

  长期以来,慢性乙型病毒性肝炎,简称慢乙肝,被认为是一旦吃药,便终身吃药,这是很多人的固有观念。

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  而今天,我们将和大家说说慢乙肝究竟能否停药,此处停药是指停“口服药”。本文将为大家带来最新发表在国际肝病杂志(《Hepatology international》)上关于慢乙肝患者停药的专家共识概览。

  04、停药的安全性问题

  停药后我们要密切关注的问题,主要有几点:

  病毒复发:根据亚太肝病指南,规定HBV DNA定量大于2000 IU/ml;

  临床复发:ALT升至2倍上限以上;

  疾病进展:包括纤维化、肝硬化、肝癌;

  目前多项研究表明,无论治疗前是大三阳还是小三阳患者,约有超过一半的患者会出现停药后病毒复发。但并非所有病毒复发的患者均需要再治疗,如有些患者在停药后病毒载量出现一过性反跳,继续随访,患者的病毒载量又会显著降低,并低于2000 IU/ml,甚至低于检测下限。部分病毒复发的患者会同时出现临床复发,临床复发率在30~40%。严重的不良事件,如肝衰竭等发生比例很低,这也与停药后密切随访管理相关。

  停药后的两大主要安全问题集中在:肝脏失代偿以及肝癌的发生。台湾的两项研究表明,停药患者和未停药患者的远期肝癌发生率相当。两项系统综述分析表明,无论初治时是大三阳还是小三阳,停药患者肝脏失代偿的发生率<1%,所以从停药的远期安全性来说,安全停药还是未来可期。

  避免严重不良事件的关键在于停药后能做到密切随访,如果做不到,不建议停药。

  05、停药前的其他选择

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  采用聚乙二醇ɑ干扰素的序贯或者联合治疗可以调动体内的固有免疫和适应性免疫,以及激活系列干扰素刺激基因,利于表面抗原的清除。

  多项临床研究表明,接受干扰素的序贯或联合治疗的患者,有更高比例获得表面抗原清除,即临床治愈,也更利于核苷类似物的安全停药。

  同时多项研究显示:HBsAg<100 IU/ml者,停药后有较大可能取得临床治愈(持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织病变轻微或无病变),是停药的优选人群。

  06、安全停药的预测

  停药的预测指标:通过多项临床研究,目前找到一些安全停药的预测指标。

  1.HBV DNA和基因型

  治疗前HBV DNA <2×10^5 IU/ml是停药后获得持续应答的一个预测因素,如果基线病毒水平高于以上水平,则停药后复发的可能性更大。

  感染C基因型病毒的HBeAg阴性患者相较B基因型者,更容易获得临床治愈,病毒复发、临床复发的风险也更低。但在HBeAg阳性患者,C基因型者比B基因型发生病毒复发的风险更高。

  2.HBsAg

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  基线或者治疗后的高水平HBsAg是停药后病毒复发或临床复发的预测因素。治疗过程中HBsAg下降明显以及治疗后的低HBsAg水平是HBsAg清除的良好预测因素。一般来说,HBsAg低于100 IU/ml可作为指导临床停药的一个指标。

  3.HBcrAg

  有研究报道高水平的HBcrAg发生病毒复发的几率更大,但是否能作为指导停药的指标仍需要更多的依据。

  4.HBV RNA

  多项研究表明,停药时可检测到HBV RNA水平与停药后的病毒复发呈正相关,但既往研究样本量较小,需要更大样本量来验证。

  5.治疗相关因素

  停药前核苷类似物巩固时间延长(巩固时间指大三阳患者指发生HBeAg血清学转换后的治疗时间,小三阳患者指HBV DNA转阴后治疗时间),可降低停药后复发率。一般巩固时间需1-3年。

  6.宿主因素

  年龄越大,病毒复发、临床复发的可能性更大,但也有部分研究不支持该说法。高加索人比亚洲人种更容易取得HBsAg清除,可能与感染的病毒基因型相关。另外CTLA4(rs231775),非-GG基因型是复发的预测因素。也有研究报道,外周血单核细胞内IFNγ, IL-8, FASLG和CCL4的RNA水平较低,是预测停药的强指征。外周血HBV特异性T细胞能否作为停药预测指标,尚无定论。

  07、停药后监测

  停药后的1年内是复发的高风险时期。

  一般建议,大三阳的停药患者,每三个月需监测肝功能、HBV DNA水平;小三阳患者,停药的初始三个月内,每月监测HBV DNA、肝功能,然后每三个月监测至少1年。后可每3-6个月监测肝功能、HBV DNA、HBsAg,每年需评估肝纤维化、监测肝癌的发生。HBeAg阴性慢乙肝患者停药后按此方案定期随访,目前尚无严重不良事件的报道。服用恩替卡韦者,应在停药6个月后密切随访,因为更容易出现迟发的病毒复发。

  08、停药后复发怎么办?

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  若患者停用口服药后出现病毒复发(病毒水平升高)或(和)临床复发(肝功能升高),患者需至专科医生门诊就诊。医生根据具体情况再加用核苷类似物或干扰素治疗,绝大多数仍可有效控制病毒复制,肝功能恢复正常。

  09、结语

  湖北福彩快三精彩十分表示:随着乙肝治疗药物和治疗方案的不断发展,乙肝停药或临床治愈在部分乙肝患者中已经成为可能。对于部分患者安全停药,不再只是梦想。

  但患者切莫自行停药,必须在专科医生的专业指导下共同迈出停药的第一小步,争取走好健康人生的每一步。

  实现了安全停药,并不意味万事大吉,仍必须坚持定期随访,做不到这一点,还是继续服药。

2021-09-14 09:50

湖北福彩快三精彩十分小编